Skausmo gydymas: iššūkiai ir galimybės

Apatinės nugaros dalies skausmas tradiciškai gydomas vadinamaisiais periferinio veikimo skausmą slopinančiais vaistais – nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU), tačiau jie, duloksetinas) arba centrinis analgetikas tramadolis.

Tramadolio ir paracetamolio derinys – naujos skausmo gydymo galimybės

Tramadolis pasižymi dvejopu centriniu poveikiu:

• slopina serotonino ir noradrenalino reabsorbciją sinapsėse,
• neselektyviai aktyvina miu opioidinius receptorius (taip veikia aktyvusis tramadolio metabolitas desmetramadolis.

Lėtinio skausmo pirmos eilės gydymui vartojamas ir paracetamolis, pasižymintis analgeziniu ir antipiretiniu poveikiu. Paracetamolį pacientai dažniausiai gerai toleruoja, šis vaistas ekspertų pripažįstamas kaip saugus. Analgezinio paracetamolio poveikio mechanizmas iki šiol ne visai aiškus. Manoma, kad preparatas moduliuoja ar slopina skausmo mediatorius periferinių pažeidimų vietose. Stipriausiai analgeziškai paracetamolis veikia spinaliniuose ir supraspinaliniuose centrinės nervų sistemos segmentuose.

Šiuolaikinė skausmo gydymo strategija paremta skausmą malšinančių vaistų, turinčių skirtingą poveikio mechanizmą ir farmakokinetiką, deriniais. Rekomenduojamos opioidinių analgetikų terapinės suboptimalios dozės kartu su aspirinu, paracetamoliu, NVNU, nes šie deriniai pasižymi potencijuojamu, pridėtiniu ir sinerginiu veikimu.

Vienas tokių racionalių pasirinkimų – tramadolio ir paracetamolio derinys. Derinio klinikinis racionalumas pasireiškia tuo, kad:

• vienas derinio komponentas tramadolis veikia centrinius, kitas, paracetamolis, – periferinius skausmo patofiziologijos mechanizmus;
•  paracetamolis pradeda analgeziškai veikti greitai, o tramadolis vėliau ir sustiprina paracetamolio poveikį;
• tramadolis ir paracetamolis veikia skausmo mechanizmus sinergiškai, potencijuojamai ir papildančiai, per skirtingas skausmo genezės, jutimų ir suvokimo grandis.

Tramadolis veiksmingai slopina įvairios kilmės ūminį ir lėtinį skausmą: diabetinį neuropatinį, odontogeninį operacinį, reumatinį, fibromialginį. Priešingai nei paplitusi nuomonė, prie tramadolio priprantama labai retai.

Amerikos skausmo draugija paracetamolį priskyrė prie pirmojo pasirinkimo vaistų lėtiniam skausmui gydyti. Paracetamolis pasižymi įvairiapusiu centriniu analgeziniu poveikiu: slopina azoto oksido sintezę per medžiagos P arba NMDA mechanizmą, mažina prostaglandinų E2 išsiskyrimą stuburo smegenyse.

Tramadolio ir paracetamolio derinys vs NVNU

Klinikiniai tyrimai parodė, kad tramadolio / paracetamolio derinys reikšmingai sumažina lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą ir jo sukeltą disfunkciją net ir tada, kai iki tol skausmas buvo nepakankamai veiksmingai kontroliuojamas tradiciniais NVNU ar selektyviaisiais COX-2 inhibitoriais (koksibais). Tramadolio / paracetamolio derinys yra tinkamas pasirinkimas gydant lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą.

Pooperacinis skausmas

Pooperacinio skausmo malšinimas yra viena aktualiausių klinikinės chirurgijos problemų. Su ja dažnai susiduria ortopedai traumatologai po sąnarių endoprotezavimo, artroplastikos. Pooperaciniam skausmui slopinti dažniausiai vartojami parenteriniai ar geriamieji NVNU, bet jie ne visada veiksmingi, be to, neretai sukelia nepageidaujamų šalutinių poveikių (virškinimo trakto, kraujavimo ar kt.), trukdančių pasiekti optimalios analgezijos. Neadekvatus pooperacinio skausmo malšinimas turi negatyvių pasekmių, nes sukelia kančių pacientui, blogina žaizdų gijimą, verčia atidėlioti reabilitaciją, mažina jos veiksmingumą, ilgina stacionarinio gydymo trukmę ir didina išlaidas. Laiku pradėti reabilitaciją po didžiųjų sąnarių artroplastikos įmanoma tik tada, kai efektyviai nuslopinamas pooperacinis skausmas. Skausmui mažinti taikomi įvairūs būdai: epidurinė infiltracija, periferinio nervo blokada, intraartikulinė analgetiko infuzija, paciento valdoma analgezija.

Šie analgezijos būdai labai veiksmingi, tačiau pacientui gali būti nepatogūs, kelti fizinį ar psichologinį diskomfortą. Priimtinesnis geriamųjų analgetikų vartojimas.

Tramadolio ir paracetamolio derinys gali būti gera alternatyva NVNU, nes veiksmingai mažina pooperacinį skausmą ir nesukelia NVNU būdingų nepageidaujamų poveikių. Tyrimas, kuriame dalyvavo 280 pacientų po kelio sąnario endoprotezavimo, parodė, kad, palyginti su NVNU, tramadolio / paracetamolio derinys visas 14 pooperacinio stebėjimų dienų reikšmingai efektyviau negu NVNU mažino operacinio gydymo sukeltą skausmą, greičiau sugrąžino pacientui vaikščiojimo be pagalbinių priemonių funkciją ir pagerino tolesnės reabilitacijos rezultatus (1 pav.).

Tramadolis yra sintetinis kodeino (metilmorfino) analogas, pasižymintis centriniu analgeziniu poveikiu ir labai mažu afinitetu miu opioidiniams receptoriams, tad, palyginti su morfinu, mažiau slopina kvėpavimo centrą ir širdies veiklą, nesukelia ryškaus galvos svaigimo, mieguistumo ir gali būti rekomenduojamas kaip pirmos eilės vaistas pooperaciniam skausmui malšinti.

Pastarųjų metų tyrimai parodė, kad tramadolio / paracetamolio derinys veiksmingai mažina įvairios kilmės vidutinio intensyvumo ūminį, dantų ir pooperacinį skausmą, be to, reikšmingai efektyvesnis negu atskirai vartojami tramadolis ir paracetamolis gydant ūminį skausmą po viršutinių galūnių (rankų) chirurginės operacijos.

Tyrimų duomenimis, tramadolio / paracetamolio derinys reikšmingai labiau nei NVNU (lornoksikamas, loksoprofenas) sumažino skausmą 4 ir 14 pooperacinio laikotarpio dieną, pagerino pooperacinės reabilitacijos efektyvumą ir sumažino trukmę. Svarbus reabilitacijos uždavinys – vaikščioti be pagalbinių priemonių. Tramadolio / paracetamolio derinį vartojusių pacientų grupė, palyginti su NVNU vartojusiųjų grupe, pasiekė šį tikslą atitinkamai per 3,6 ± 1,5 vs 4,1 ± 2,1 dienos (2 pav.).

Reumatinis skausmas

Osteoartritas

Osteoartritas yra dažniausia artrito forma ir reumatinė liga. Apie 30 proc. moterų ir 17 proc. vyrų, 60 metų amžiaus ar vyresnių, turi klinikinių osteoartrito simptomų, o 70 proc. 65 metų ar vyresnių – radiografinių požymių.

Osteoartritas neišgydomas, todėl juo sergantys ligoniai dažniausiai ilgai turi vartoti analgetikų ar NVNU, tačiau šie vaistai ne visada veiksmingi, be to, nepakankamai saugūs. Klinikinių tyrimų duomenimis, net 64–75 proc. celekoksibu gydytų pacientų per 3 mėnesius osteoartrito sukeltas skausmas nesumažėjo. NVNU vartojimas, ypač ilgesnį laiką, susijęs su nepageidaujamų šalutinių poveikių rizika, ypač virškinimo traktui ir inkstams. Amerikos reumatologų draugija ir Amerikos medicinos direktorių asociacija lėtiniam skausmui gydyti rekomenduoja paracetamolio ar NVNU derinius su tramadoliu, jei monoterapija paracetamoliu arba NVNU nepakankamai veiksminga.

Vienas naujųjų tyrimų parodė, kad, palyginti su monoterapija tramadoliu, tramadolio / paracetamolio derinys greičiau pradėjo mažinti skausmą (atitinkamai 51 ir 17 min.), veikė analgeziškai ilgiau (2,03 ir 5,03 val.). Paracetamolio analgezinis poveikis truko vidutiniškai 3,05 valandos.

Tramadolio / paracetamolio derinys efektyviai slopino skausmo paūmėjimo epizodus, atsiradusius nuolat vartojant NVNU, įskaitant koksibus, taip pat lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą ir fibromialgiją. Tyrimo pradžioje, tramadolio / paracetamolio ir placebo grupių osteoartritinio skausmo intensyvumas buvo panašus (atitinkamai 69,0 ir 69,5 mm paracetamolio pagal vaizdinę analogijos skalę (VAS). Tramadolio / paracetamolio derinys skausmą pagal VAS sumažino vidutiniškai iki 41,5 mm, o placebas iki 48,3 mm, tai yra atitinkamai 27,5 ir 21,2 mm. Tramadolis / paracetamolis 30 proc. arba daugiau (tai yra, kliniškai reikšmingai) skausmą sumažino 59,5 proc. o placebas – 47,7 proc. tyrimo dalyvių.

Dėl nepakankamo veiksmingumo gydymą tramadoliu / paracetamoliu nutraukė 8,5 proc., o placebo vartojimą 17,0 proc. tyrimo dalyvių (tai yra du kartus daugiau). Apie 2/3 pacientų ir jų gydytojų (atitinkamai 67,8 ir 71,1 proc.) nurodė, kad tramadolio / paracetamolio poveikis buvo geras arba labai geras, placebo poveikį tokiais epitetais įvertino atitinkamai 54,3 ir 54,0 proc. tyrimo dalyvių.

Tramadolio / paracetamolio derinys taip pat reikšmingai labiau pagerino osteoartritu sirgusių pacientų gyvenimo kokybę, palyginti su placebo grupės pacientais.

Remdamiesi tyrimo rezultatais, autoriai padarė išvadą, kad tramadolio / paracetamolio 37,5 mg / 325 mg derinys yra racionalus papildomas pasirinkimas, jei klubo ar kelio osteoartrito sukelto skausmo gydymas NVNU, įskaitant COX-2 inhibitorius, nepakankamai veiksmingas. Tramadolis / paracetamolis ne tik sumažino sąnarių skausmą, bet ir pagerino galūnių funkcionalumą, paciento gyvenimo kokybę. Gydymą tramadoliu / paracetamoliu dauguma pacientų gerai toleravo ir tik nedidelė dalis nutraukė vartojimą dėl nepakankamo veiksmingumo.

Jei osteoartrito gydymas NVNU monoterapija nepakankamai efektyvus, papildomai pridėjus tramadolio / paracetamolio derinį skausmas, pacientų vertinimu, labai sumažėjo arba iš viso pranyko.

Reumatoidinis artritas

Daugiacentris dvigubai aklas atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvavo 277 reumatoidiniu artritu sirgę asmenys, parodė, kad tramadolio / paracetamolio derinys, pridėtas prie standartinio reumatoidinio artrito gydymo (NVNU, ligą modifikuojančias vaistais) jau per pirmąją gydymo savaitę reikšmingai labiau negu placebas sumažino lėtinį skausmą – iki 47,23 ir 53,81 mm pagal VAS.

Lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas

Klinikiniai tyrimai rodo, kad NVNU gerai slopina ūminį nugaros skausmą, bet jų efektyvumas gydant lėtinį skausmą neaiškus. Daugelis lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą kenčiančių pacientų nepasiekia optimalios skausmo kontrolės, tai yra jaučia skausmą, nors ir vartoja paskirtų vaistų.

Daugiacentriame atsitiktinių imčių dvigubai aklame placebu kontroliuojame paralelinių grupių tyrime dalyvavo 338 ambulatoriniai pacientai, kenčiantys lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą ir mažiausiai 3 mėnesius iki tyrimo kasdien vartoję vaistų nuo skausmo.

Skausmo intensyvumas tyrimo pradžioje abiejose tiriamųjų grupėse buvo panašus (67,9 ir 67,6 mm pagal VAS). Vidutinis tyrimo dalyvių amžius buvo 57,5 metų. Tyrimo dalyviai buvo suskirstyti į dvi grupes: 51,5 proc. vartojo tramadolio / paracetamolio derinį, o 35,7 proc. – placebą.

Tyrimas parodė, kad tramadolio / paracetamolio derinys reikšmingai efektyviau negu placebas sumažino lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą – atitinkamai iki 47,4 ir 62,9 mm pagal VAS. Tramadoliu / paracetamoliu gydytų ligonių grupėje 39,3 proc. nurodė, kad lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas labai susilpnėjo arba visai pranyko, tą patį teigė tik 13,3 proc. placebą vartojusių tyrimo dalyvių.

Tyrimo pabaigoje (po trijų mėnesių) tramadolio / paracetamolio derinį vartojusių ligonių grupėje buvo reikšmingai geresnės skausmo kontrolės finalinės išeitys, palyginti su placebo grupės tyrimo dalyviais. Gydymo tramadolio / paracetamolio deriniu poveikį kaip „gerą“ ar „labai gerą“ apibūdino 63,6 proc. tramadolio / paracetamolio derinį ir 25,2 proc. placebą vartojusių ligonių.

Dėl nepakankamo nuskausminamojo poveikio gydymą nutraukė 18 proc. tramadolį / paracetamolį ir 48 proc. placebą vartojusių pacientų, atitinkamai 28,1 ir 7,6 proc. – dėl nepageidaujamų šalutinių poveikių.

Apibendrintais duomenimis, palyginti su placebu, tramadolio / paracetamolio derinys reikšmingai geriau sumažino lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, o laikas iki gydymo nutraukimo dėl nepakankamo efektyvumo vartojant tramadolį / paracetamolį buvo reikšmingai ilgesnis.

Reikšmingo skausmo sumažėjimo (30 proc. arba daugiau pradinio lygio) buvo pasiekta 48,5 proc. tramadolio / paracetamolio derinį ir 20,7 proc. placebą vartojusių ligonių grupėse, 50 proc. arba daugiau skausmas sumažėjo 36,5 proc. vartojusiųjų tramadolio / paracetamolio derinį ir 16 proc. vartojusiųjų placebą.

Tramadolio / paracetamolio derinys ne tik veiksmingai sumažino lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, bet ir reikšmingai pagerino pacientų gyvenimo kokybę, emocinę ir psichinę sveikatą.

Prie to prisidėjo daug su tramadolio / paracetamolio derinio vartojimu susijusių palankių poveikių: vaikščiojimo funkcijos pagerėjimas, kasdieniniame gyvenime reikalingų kūno judesių (pasilenkti, atsiklaupti, savarankiškai be skausmo išlipti iš lovos ir kt.) palengvėjimas. Tai padidino paciento savarankiškumą namuose atliekant kasdienius buities darbus, praplėtė judėjimo ir apsitarnavimo galimybes, pagerino darbingumą.

Apibendrinimas

Taikant medikamentinį skausmo gydymą, dažniausiai remiamasi PSO pasiūlyta skausmo pakopinio gydymo schema, kai silpnas ir vidutinis skausmas gydomas neopioidiniais analgetikais, vidutinio intensyvumo ir stiprus skausmas – neopioidiniais analgetikais kartu su silpnais narkotiniais analgetikais, o stiprus skausmas – neopioidiniais analgetikais kartu su stipriais narkotiniais analgetikais. PSO nurodo, kad kombinuotasis skausmo gydymas yra optimalus gydymo metodas.

Tyrimai rodo, kad tramadolio ir paracetamolio derinys yra efektyvus malšinant simptominį vidutinio stiprumo ir stiprų skausmą, esant įvairioms ūminėms ir lėtinėms skausminėms būklėms. Skausmo malšinimas taip pat siejamas su geresne gyvenimo kokybe, kokybiška kasdiene veikla bei darbo našumu.

LITERATŪRA

1. Lee JH, Lee C-S. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Parallel-Group Study to Evaluate the Efficacy and Safety of the Extended ReleaseTramadolHydrochloride/ Acetaminophen Fixed-Dose CombinationTabletfortheTreatmentofChronic Low BackPain. Clinical Therapeutics, 2013.

2. Mochizuki T, Yano K, Ikari K et all. Tramadol hydrochloride/acetaminophen combination versus non-steroidal anti-inflammatory drug for the treatment of perioperative pain after total knee arthroplasty: A prospective, randomized, open-label clinical trial. Journal of Orthopeadic Science, 2016.

3. Emkey R, Rosenthal N et al. Efficacy and Safety of Tramadol/ Acetaminophen Tablets (Ultracet®) as Add-on Therapy for Osteoarthritis Pain in Subjects Receiving a COX-2 Nonsteroidal Antiinflammatory Drug: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. The Journal of Rheumatology, 2004.