Gerklinė gastroezofaginio refliukso ligos forma: tylusis refliuksas

Daugelis žmonių, kurie skundžiasi balso prikimimu, skausmu ryjant ar kitokiu gerklės diskomfortu, labai nustemba, kai gydytojas po įvairių tyrimų ir konsultacijų (o kartais ir be jų) pareiškia, kad šiuos simptomus sukelia laringofaringinis refliuksas (LFR), tai yra skrandžio rūgšties atpylimas į stemplę ir viršutinius kvėpavimo takus iki balso stygų.

Ilgą laiką pasikartojantis LFR sukelia cheminį (rūgštinį) gerklų ir ryklės uždegimą, kuris pasireiškia:

• balso prikimimu;
• skausmu ryjant;
• sausu įkyriu kosuliu;
• svetimkūnio pojūčiu ryklėje.

LFR yra gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) atmaina, kartais vadinamas tyliuoju refliuksu. Jis pasireiškia ne tipiniais stemplės, o laringiniais respiraciniais GERL simptomais, ir tai sunkina diagnozės nustatymą. Kartais LFR formos simptomai papildo tipinės GERL simptomus.

Diagnozuojant LFR reikia atsakyti į šiuos klausimus:

• Ar paciento nusiskundimai gali būti atipinės (laringofaringinės) GERL požymiai?
• Ar pacientui anksčiau (arba dabar) buvo diagnozuota GERL?
• Galbūt paciento nusiskundimai susiję ne su GERL ir LFR, o su kitomis ligomis (plaučių, ryklės, gerklų, nosiaryklės)?

Įsidėmėtina, kad pacientai, sergantys GERL, dažniausiai skundžiasi įvairaus intensyvumo rėmeniu, o ligos simptomai greitai sumažėja ar visai išnyksta paskyrus antisekrecinį gydymą.

GERL gydymas neretai turi būti ilgalaikis nepertraukiamas ar epizodinis (pagal poreikį), kartais trunkantis visą gyvenimą. Ilgai besitęsianti GERL, ypač nepakankamai kontroliuojama, gali turėti sunkių pasekmių  – sukelti lėtinį erozinį ezofagitą, Bareto stemplę ar net stemplės adenokarcinomą.

Laringinė (LFR) GERL forma turi skirtumų:

• daugelis ja sergančių pacientų nesiskundžia rėmeniu;
• LFR gydymas sudėtingesnis: reikia didesnių antisekrecinių vaistų dozių, o gydymas turi trukti ilgiau – ne vieną savaitę ar mėnesį, kol pacientas pajunta palengvėjimą;
• ilgalaikis gydymas dažniausiai nereikalingas;
• komplikacijų pasitaiko retai.

Priežastys

LFR pradžia dažnai sutampa su viršutinių kvėpavimo takų infekcija, kuriai praėjus, balso pakimimas, sausas kosulys ir gerklės diskomfortas lieka. Pagal vieną teorijų, infekcijos ar medikamentų (aspirino, NVNU) sudirgintas skrandis pradeda gaminti daugiau rūgščių, kurios atpilamos į stemplę, patenka į kvėpavimo takus, dirgina infekcijos paveiktas balso stygas, gerklas. Jei LFR tęsiasi, balso stygų pažeidimas progresuoja. Netgi visai nedidelis atpilamos rūgšties kiekis gali sukelti LFR simptomų, nors rėmens nesukelia. Tai gali paaiškinti, kodėl daugelis LFR turinčių žmonių nejaučia rėmens. Balso stygų pažeidimas gali būti ryškesnis, jei pacientas aktyviau dirba su balsu (dainininkas, lektorius, mokytojas, aktorius).

Klinika, simptomai

Klasikiniai LFR simptomai: balso prikimimas, sausas kosulys, gleivių išsiskyrimas gerklėje, svetimkūnio ar gumulo jausmas ryklėje ir gerklėje. Kartais kosulys primena priepuolinį, panašų į astmos, su dusulio ekvivalentais. Tokie simptomai kaip gerklės ar ryklės skausmas, kūno svorio kritimas, ypač jei pacientas rūko, verčia būti budrius dėl galimos navikinės patologijos. LFR diagnozuojamas remiantis ligonio nusiskundimais, simptomų ir jų raidos įvertinimu. Pacientui reikėtų atlikti laringoskopiją (apžiūrint matomos paburkusios, paraudusios balso stygos). Nesant šių laringoskopinių požymių, nėra pagrindo įtarti LFR.

Gydymas

Diagnozavus LFR skiriamas aktyvus GERL (refliukso) gydymas protonų siurblio inhibitoriais (PSI), kurių skiriama du kartus per parą. Gydoma 2–6 mėnesius, kol ligonis pajunta pagerėjimą. Kartu taikoma balso stygų higiena: patariama gerti daug skysčių, kad neišdžiūtų gerklė. Vengti gerklę ir ryklę džiovinančių veiksnių: kofeino, alkoholio, antihistamininių vaistų, mentolio, tabako. Rekomenduojama vengti balso stygų pertempimo (garsiai ir ilgai nekalbėti, nedainuoti ir pan.). Laringinei GERL formai dažniausiai nereikia visą gyvenimą trunkančio gydymo.

Medikamentinio GERL gydymo tikslas  – pasiekti ir kuo ilgiau išlaikyti didesnį (mažiau rūgštų) skrandžio turinio pH. Tyrimai rodo: kuo didesnę paros laiko dalį išlaikoma skrandžio pH > 4,0, tuo lengvesni endoskopiškai nustatomi GERL sukeliami stemplės gleivinės pakitimai. Gleivinės pažeidimų gijimas taip pat tiesiogiai priklauso nuo skrandžio rūgšties nuslopinimo iki > 4,0 trukmės. Kuo didesnę paros dalį skrandžio pH išlaikomas > 4,0, tuo geresnių GERL gydymo rezultatų pasiekiama.

Iš PSI klasės vaistų didžiausiu antisekreciniu aktyvumu pasižymi ezomeprazolas. Ezomeprazolas yra omeprazolo optinis S izomeras, specialiai sukurtas hipersekrecinėms virškinimo trakto ligoms gydyti. Savo optinį receminį pirmtaką omeprazolą ezomeprazolas pranoksta:

• geresniu sisteminiu biologiniu pasisavinimu;
• aktyvesniu ir stabilesniu skrandžio rūgšties sekrecijos slopinimu 24 val. periodu;
• poveikis nepriklauso (arba mažiau priklauso) nuo individo metabolizmo ypatumų;
• ilgiau slopina druskos rūgšties sekreciją ir išlaiko skrandžio > 4,0;
• aktyviau slopina druskos rūgšties gamybą ir palaiko skrandžio > 4,0.

Tyrimų duomenimis, skrandžio sekreciją 40 mg/d. ezomeprazolo slopina patikimai aktyviau negu 20 mg/d. omeprazolo, 30 mg/d. lansoprazolo, 40 mg/d. pantoprazolo ar 20 mg/d. rabeprazolo, todėl ezomeprazolas:

• greičiau ir efektyviau sumažina ar visai nuslopina GERL simptomus;
• efektyviau užgydo gleivinės pažeidimus.

Ezomeprazolo klinikinis efektyvumo pranašumas

Tyrimų duomenimis, vartojami ekvivalentinėmis dozėmis ezomeprazolas ir omeprazolas pasižymi skirtingu klinikiniu efektyvumu: palyginti su 40 mg/d. omeprazolo, 40 mg/d. ezomeprazolo užtikrina reikšmingai ilgesnę skrandžio pH > 4,0 trukmę vartojant vienkartines dozes ilgesnio gydymo metu. Vartojant vienkartines ezomeprazolo dozes, pirmąją dieną skrandžio pH > 4,0 išsilaikė 2 valandomis ilgiau negu gydant 40 mg/d. omeprazolo, o 5-ąją dieną  – 1,5 val. ilgiau (pav.). Gydant 40 mg/d. ezomeprazolo, tikslinis skrandžio pH > 4,0 išliko 68 proc. paros laiko. Palyginamieji tyrimai parodė, kad standartinė 40 mg ezomeprazolo paros dozė gydant GERL užtikrina vidutiniškai 14 val. trukmės skrandžio sekrecijos slopinimą pH > 4,0, tai yra ilgiau negu standartinės kitų PSI dozės: 30 mg/d. lansoprazolo – 11,5 val., 20 mg/d. omeprazolo – 11,8 val., 40 mg/d. pantoprazolo  – 10,1 val., 20 mg/d. rabeprazolo  – 12,1 valandos.

Du kartus didesnė ezomeprazolo dozė (40 mg du kartus per parą) net iki 19,2 val. per parą pailgina laiką, kai pH > 4,0, o 20 mg du kartus parą – iki 17,5 val. per parą. Vartojant ekvivalentines dozes, ezomeprazolas užtikrina efektyvesnę skrandžio rūgšties sekrecijos kontrolę, palyginti su omeprazolu, nes daugiau veikliosios medžiagos pasiekia savo tikslą  – inaktyvuoja protonų siurblį. Ezomeprazolo S izomeras efektyviau ir ilgiau palaiko skrandžio turinio pH > 4,0.

Palyginti su omeprazolu, antisekreciniam ezomeprazolo aktyvumui mažiau įtakos turėjo individualios pacientų ypatybių variacijos. Vieną kartą per dieną vartojamas ezomeprazolas buvo saugus ir gerai toleruojamas, per 3 mėnesius nesukėlė histologinių skrandžio gleivinės pakitimų (atrofijos ar kt.).

Pentagastrino stimuliuojamos druskos rūgšties sekrecijos slopinimas vartojant 20 mg/d. ezomeprazolo jau pirmąją gydymo dieną buvo 31 proc. didesnis nei vartojant omeprazolo (po 20 mg vieną kartą per parą) ir išliko 13 proc. didesnis po 5 gydymo dienų.

Literatūros šaltiniai (iš viso 5) – redakcijoje.