Politabletės širdies ir kraujagyslių sistemos apsaugai: ką rodo didieji tyrimai?

Dėl aterosklerozinių širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL), daugiausia miokardo infarkto ir išeminio insulto, 2019 m. mirė 18 milijonų žmonių visame pasaulyje, o mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolis yra pagrindinis priežastinis rizikos veiksnys. Atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai parodė, kad vartojant statinus ilgalaikis MTL cholesterolio koncentracijos sumažinimas 1 mmol/l sumažina miokardo infarkto ir išeminio insulto dažnį maždaug ketvirtadaliu, tai atitinka 50 išvengtų didžiųjų kardiovaskulinių įvykių tiems, kurie jau sirgo kraujagyslių liga (antrinė profilaktika), ir 25 didžiųjų kardiovaskulinių įvykių, kai statinai vartojami pirminei profilaktikai, skaičiuojant 1 000 žmonių, kuriems buvo skirta terapija 5 metus. Be to, intensyvesnis statinų vartojimo režimas (t. y. 40–80 mg atorvastatino per parą arba 20–40 mg rozuvastatino per parą), kuris mažina MTL cholesterolio kiekį 2 mmol/l, sumažina didžiųjų kardiovaskulinių įvykių riziką pusiau, ir kuo ilgesnis gydymas, tuo didesnė nauda. Bet klinikinėje praktikoje statinai vartojami gana trumpai ir nereguliariai. Tyrimai rodo, kad paskirtus statinus po metų tvarkingai toliau vartoja mažiau nei pusė pacientų. Pacientai nejaučia statinų poveikio, be to, juos veikia neigiama informacija apie tariamus gausius šalutinius statinų poveikius, todėl savavališkai nustoja vartoti statinus. Taip jie pasmerkia save didesnei kardiovaskulinei rizikai. Kokia būtų išeitis iš šio užburto neigiamo rato?

Politabletės – proveržis užtikrinant geresnį statinų vartojamumą, mažinant ŠKL riziką ir siekiant tikslinių kraujospūdžio bei MTL cholesterolio verčių

Politabletės (fiksuotų dozių antihipertenzinių vaistų ir statino deriniai, angl. polypill) klinikiniuose tyrimuose pradėtos naudoti prieš du dešimtmečius siekiant patikrinti hipotezę, ar jos gali užtikrinti visapusišką, visavertę širdies ir kraujagyslių sistemos apsaugą didelei visuomenės daliai. Pirmiausia šie tyrimai buvo inicijuoti žemo ir vidutinio ekonominio lygio šalyse, po to politabletėmis buvo susidomėta ir išsivysčiusiose šalyse. Daug tyrimų jau yra pasibaigę, todėl atėjo laikas apibendrinti jų rezultatus. 2021 m. Europos kardiologų draugijos (EKD) kongrese Amsterdame buvo pristatyta metaanalizė trijų didžiausių klinikinių tyrimų, nagrinėjančių politablečių ir standartinio gydymo skirtumus mažinant priešlaikinės mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei didžiųjų kardiovaskulinių įvykių riziką. Šio didelio Kongreso dalyvių susidomėjimo sulaukusio tyrimo metaanalizės apžvalga buvo publikuota žurnale The Lancet.

Tyrimo autoriai užsibrėžė tikslą atrinkti tik didžiausius politablečių tyrimus. Tyrimų atrankos kriterijai buvo šie: tai turėjo būti ŠKL pirminės prevencijos tyrimai, į kuriuos turėjo būti įtraukta ne mažiau kaip 1 000 pacientų, jie stebimi ne mažiau kaip dvejus metus. Tyrimuose palygintas politablečių, susidedančių iš dviejų antihipertenzinių vaistų derinio su statinu (su aspirinu ar be jo), ir kontrolinio gydymo (placebas arba standartinė antihipertenzinė terapija) veiksmingumas ir saugumas taikant pirminę ŠKL prevenciją.

Šiuos griežtus įtraukimo į metaanalizę kriterijus atitiko trys dideli klinikiniai tyrimai: TIPS-3, Polylran ir HOPE-3. Kiekviename jų dalyvavo apie 6 000 pacientų, iš viso – 18  162 pacientai:

• vidutinė tyrimų trukmė 5 metai;
• amžiaus vidurkis – 63 m., vienodai vyrų ir moterų;
• 63 proc. sirgo arterine hipertenzija, vidutinis sistolinis kraujospūdis 137 mm Hg;
• MTL cholesterolio vidutinė koncentracija kraujyje buvo 3,13 mmol/l;
• 19 proc. sirgo cukriniu diabetu;
• 23 proc. buvo rūkantys;
• tarpinė ŠKL rizika – 17,7 proc. per 10 metų pagal Framinghamo rizikos skalę.

Šiuose tyrimuose buvo vartoti trys statinai: TIPS-3 tyrime – simvastatinas, PolyIran – atorvastatinas, HOPE-3 tyrime – rozuvastatinas. Antihipertenziniai vaistai taip pat buvo skirtingi: ramiprilis, atenololis bei hidrochlorotiazidas buvo TIPS-3 tyrimo politablečių sudėtyje, enalaprilis (arba valsartanas) su hidrochlorotiazidu – PolyIran tyrime, kandesartanas su hidrochlorotiazidu – HOPE-3 tyrime. TIPS-3 ir PolyIran tyrimuose dalis pacientų vartojo politabletes, kurių sudėtyje buvo ir aspirinas.

Buvo įvertintos pirminės sudėtinės abiejų pacientų grupių, gavusių politabletes arba standartinį gydymą, išeitys: mirtis nuo ŠKL, miokardo infarktas, insultas ir vainikinių arterijų revaskuliarizacija.

Atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų metaanalizė įrodė gydymo politabletėmis efektyvumą ir saugumą. Politablečių grupėje vidutinis sistolinis kraujospūdis sumažėjo nuo 137 iki 127 mm Hg, o štai kontrolinėje grupėje – nuo 137 tik iki 131 mm Hg. Be to, sistolinis kraujospūdis buvo 5,4 mm Hg mažesnis po dvejų politablečių vartojimo metų ir 3,5 mm Hg mažesnis po penkerių vartojimo metų (1 B pav.). MTL cholesterolio kiekis labiau sumažėjo politablečių grupėje – 0,58 mmol/l (1 A pav.).

Metaanalizė parodė, kad gydymas politabletėmis su aspirinu per 5 metus 38 proc. sumažino pirminių išeičių dažnumą, palyginti su placebu arba standartiniu gydymu (2 pav.): 48 proc. mažiau miokardo infarkto (MI), 41 proc. mažiau insulto atvejų, 46 proc. mažiau revaskuliarizacijos operacijų, 35 proc. mažiau mirčių nuo ŠKL. Įdomu tai, kad pacientų, vartojančių politabletes be aspirino, išeitys buvo labai panašios kaip ir vartojančiųjų politabletes su aspirinu: bendra ŠKL rizika sumažėjo 32 proc., buvo 41 proc. mažiau miokardo infarkto atvejų, 45 proc. mažiau revaskuliarizacijos operacijų, 27 proc. mažesnis mirtingumas nuo ŠKL, palyginti su kontroline grupe.

Gydymas politabletėmis buvo naudingas visų grupių pacientams, pirminių išeičių dažnis labiausiai sumažėjo vyresnio amžiaus žmonių grupėje. Kuo ilgesnis buvo gydymas, tuo didesnio sulaukta poveikio: po vienų metų vartojimo pirminių išeičių dažnis politablečių grupėje buvo 27 proc. mažesnis, o po 5-erių metų – jau 42 proc. mažesnis, palyginti su kontroline grupe (2 pav.).

Virškinimo trakto kraujavimų pasitaikė retai, tačiau dvigubai dažniau aspirino vartojusiems pacientams (0,4 vs 0,2 proc.). Hemoraginio insulto, mirtino kraujavimo ir pepsinių opų dažnumas visose tiriamų grupėse buvo panašus.

Gydymas politabletėmis be aspirino buvo saugus ir gerai toleruojamas (pasitaikė galvos svaigimo atvejų). Tokie teigiami gydymo politabletėmis rezultatai ir ŠKL išeičių dažnumo mažėjimo tendencijos užregistruotos visų trijų klinikinių tyrimų metu, nors jų dalyviai vartojo skirtingos sudėties politabletes.

Įdomu ir tai, kad gydymas politabletėmis buvo naudingas visų tyrimo grupių pacientams, nepriklausomai nuo kardiometabolinės rizikos profilio:

• sergantiems ir nesergantiems hipertenzija;
• esant dislipidemijai ir jai nesant;
• sergantiems ir nesergantiems diabetu.

Politabletės, kuriose, be antihipertenzinio ir antilipidinio komponentų, yra aspirino, kaip rodo tyrimai, gali padidinti gydymo kardioprotekcinę naudą, tačiau politabletės su aspirinu didina kraujavimo iš virškinimo trakto riziką.

Apibendrinimas

Metaanalizės duomenimis, gydymas politabletėmis sumažino mirtinų ir nemirtinų kardiovaskulinių įvykių dažnumą taikant pirminę prevenciją vidutinės ŠKL rizikos asmenims. Ilgėjant politablečių vartojimo laikui didėja teigiamas poveikis: mažėja miokardo infarkto, insulto ir mirties nuo ŠKL rizika apie 30–40 proc. per 5 metus.

Politabletės leidžia sumažinti vartojamų vaistų kiekį, o svarbiausia – pacientai negali savavališkai, nepasikonsultavę su savo šeimos gydytoju nutraukti statino vartojimo. Vartojant politabletes kontroliuojamas tiek kraujospūdis, tiek ir MTL cholesterolis, stabilizuojamos aterosklerozinės plokštelės, todėl užtikrinama visavertė širdies ir kraujagyslių sistemos apsauga.