Modernus rėmens simptomų malšinimas: naujos kartos PSI

Intensyvėjantis gyvenimo ritmas, užimtumas ir skubėjimas daro žalą mitybos režimui. Valgoma paskubomis, persivalgoma, nevalgoma visą dieną, o vakare atsigriebiama ir virškinimo sistema gausiai apkraunama. Vartojamas greitas, keptas, dažnai riebus maistas, neatsisakoma žalingų įpročių, patiriama nuolatinė įtampa. Nenuostabu, jog dėl tokio gyvenimo būdo gali susilpnėti apatinio stemplės sfinkterio funkcija ir skrandžio turinys, kurio pH yra 1,5–3,5, kyla aukštyn į stemplę, kur yra neutrali pH = 7 terpė. Stemplės gleivinė, atvirkščiai nei skrandžio, nėra pritaikyta sąveikai su rūgščiu turiniu, todėl šis ją žaloja, dirgina, kyla uždegimas. Visas šis mechanizmas dažniausiai pasireiškia rėmeniu, atsirūgimu skrandžio turiniu, gerklės graužimu. Rėmuo – tai deginančio pobūdžio skausmas krūtinėje, už krūtinkaulio, gali būti juntamas epigastriumo srityje ir tęstis nuo kelių minučių iki kelių valandų. Nedidelio laipsnio rūgštaus skrandžio turinio patekimas į stemplę po valgio yra laikomas fiziologiniu ir nesukelia jokių nusiskundimų. Retkarčiais net ir sveikiems žmonėms refliuksas gali būti jaučiamas suvalgius riebaus, aštraus maisto ar persivalgius, tačiau greitai praeina ir paprastai nebūna kitų susijusių simptomų [1]. Žmonės į gydytoją ar vaistininką dažniausiai kreipiasi tada, kai ši būklė pradeda kartotis ir dažnėti, o anksčiau daug problemų nesukeldavęs vienkartinis refliuksas pasireiškia ir kitais, varginančiais pojūčiais.

GERL simptomai ir ligos eiga

Nemalonūs simptomai, ypač po valgio, bet galintys varginti gulint ir naktį, yra: dažnas atsirūgimas rūgščiu ar karčiu skrandžio turiniu, deginimo jausmas projekcijoje už krūtinkaulio (rėmuo), diskomfortas epigastriumo srityje, kąsnio jausmas gerklėje – tai tipiniai gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) požymiai. Taip pat reikėtų paminėti ir atipinius šios ligos simptomus, tokius kaip: lėtinis kosulys, balso užkimimas, gerklės skausmas, seilėtekis, astmos priepuoliai, laringitas. Nors galima daryti prielaidą, kad gerklės ir kvėpavimo takų simptomai pasireiškia tik pacientams, kuriems yra vadinamųjų stemplinių simptomų (rėmuo, rūgštaus turinio atpylimas), pacientams, kurie neturi šių nusiskundimų ir stemplės pažeidimo, taip pat gali pasireikšti nestempliniai simptomai, kurie nėra specifiški. Būtent dėl to sveikatos priežiūros specialistams labai svarbu žinoti netipiškus požymius ir neatmesti galimybės, jog nepraeinantis gerklės skausmas ar įkyrus, sausas kosulys gali būti besitęsiančio refliukso požymis.

GERL eiga skirstoma į 4 stadijas: silpnas, vidutinis, stiprus refliuksas ir priešvėžinė būklė (Bareto stemplė) [1]. Jei pacientas jaučia praeinantį ir pasikartojantį rėmens graužimą po valgio rečiau nei kartą per savaitę, greičiausiai tai yra lengvos formos GERL, tokiu atveju padėti gali mitybos, fizinio aktyvumo, režimo pokyčiai bei nereceptiniai vaistai. Jei minėti simptomai pasireiškia dažniau nei kartą per savaitę ir / ar pažadina iš miego, tai gali būti sunkesnės ligos požymiai, todėl reikėtų pasikonsultuoti su gydytoju. Kadangi gastroezofaginis refliuksas gali pabloginti gyvenimo kokybę dienomis ir netgi naktimis, rūgštingumą mažinantys vaistai greitai palengvina varginančius simptomus.

GERL gydymas

Yra daugybė vaistų ir skirtingų veikimo mechanizmų, tačiau protonų siurblio inhibitoriai (PSI) laikomi vieni iš efektyviausių preparatų malšinti retus refliukso epizodus ar gydyti dažniau pasireiškiančią GERL. PSI – vaistų klasė, kuri inaktyvuoja protonų siurblio molekulę (H+ /K+ -ATPazę), esančią skrandžio dengiamųjų (parietalinių) ląstelių luminaliniame paviršiuje, todėl slopinama rūgšties sekrecija. Šios vaistų klasės preparatai yra pakeisti benzimidazolai, vartojami kaip enterinės tabletės arba kapsulės, kurios praeina pro skrandį ir yra absorbuojamos dvylikapirštėje žarnoje. Toks poveikis leidžia ne tik numalšinti kartais užklumpančius refliukso simptomus, bet ir gydyti peptines opas, gastroezofaginio refliukso ligą, Bareto stemplę [2]. PSI yra provaistai, nes neprotonuota preparato veiklioji medžiaga kerta dengiamųjų skrandžio ląstelių membraną ir patenka į sekrecinius kanalėlius, kur yra aktyvuojama, o tuomet gali veikti protonų siurblį.

Pirmosios kartos PSI atstovai yra lansoprazolas, omeprazolas ir pantoprazolas. Vertinant senąją PSI kartą, reikėtų apžvelgti omeprazolo neigiamas savybes. Šio vaisto farmakokinetikai ir gebėjimui slopinti skrandžio rūgšties sekreciją įtakos gali turėti dozavimo ir valgymo laikas. Be to, jis gali turėti reikšmingą sąveiką su kitais vaistais. Omeprazolo gana lėta farmakologinio poveikio pradžia ir gali prireikti kelių dozių, kad būtų pasiekta maksimali rūgštingumo kontrolė ir simptomų palengvėjimas – tai gali apriboti vaisto naudingumą gydant GERL pagal poreikį. Omeprazolas taip pat gali neužtikrinti skrandžio rūgšties slopinimo 24 valandas, o naktį rūgštis gali išsiskirti net vartojant preparatą du kartus per parą. Akivaizdu, kad yra kur tobulėti ir naujos kartos PSI galėtų sumažinti pirmosios kartos junginių trūkumus [3].

Naujos kartos PSI atstovai yra rabeprazolas ir ezomeprazolas. Būtent ezomeprazolas yra vienas iš naujausių PSI. Kadangi senasis omeprazolas yra sudarytas iš R ir S enantiomerų, tai ezomeprazolas buvo sukurtas kaip atskiras omeprazolo S-izomeras, siekiant pagerinti jo farmakokinetines savybes. Tai ir pavyko padaryti, nes ezomeprazolo biologinis prieinamumas yra didesnis ir pastovesnis nei omeprazolo, todėl plotas po koncentracijos plazmoje ir laiko kreive (AUC) yra didesnis. Ankstyvame farmakokinetikos kryžminiame tyrime, kuriame buvo skiriama ezomeprazolo, R-izomero ir omeprazolo pacientams, sergantiems GERL, ezomeprazolo (40 mg vieną kartą per parą) AUC vertė buvo penkis kartus didesnė nei omeprazolo (20 mg vieną kartą per parą) po 5 gydymo dienų, o, palyginus dviejų vaistų 20 mg dozes penktą ezomeprazolo vartojimo dieną, AUC buvo didesnis 80 procentų (1 pav.). Šis plotas (AUC) rodo, kiek kiekvieno iš vaistų pasiekia dengiamąją ląstelę, tai lemia, kaip stipriai kontroliuojama skrandžio rūgšties sekrecija.

Kad didesnis ezomeprazolo biologinis prieinamumas užtikrina didesnę vaisto koncentraciją kraujo plazmoje, įrodo tyrimai su žmogaus kepenų mikrosomomis. Yra žinoma, kad metabolizuojamas omeprazolas paverčiamas trimis farmakologiškai neaktyviais metabolitais, t. y. omeprazolo sulfonu, 5-hidroksiir 5-O-desmetil-omeprazolu, o metabolizme labiausiai dalyvauja dvi kepenų citochromo P450 izoformos – CYP2C19 ir CYP3A4 (2 pav.). Ezomeprazolą (S-izomerą) labiau nei R-izomerą metabolizuoja CYP3A4 ir mažiau CYP2C19. Ezomeprazolo vidinis klirensas yra maždaug tris kartus mažesnis nei R formos.

Tai galima paaiškinti gerokai mažesniu vidiniu ezomeprazolo klirensu per CYP2C19 sistemą iki 5-hidroksi-metabolito. Todėl pirmojo prasiskverbimo metu ezomeprazolo metabolizmas yra mažesnis, palyginti su omeprazolo metabolizmu, o bendras ezomeprazolo metabolinis klirensas yra mažesnis nei R-izomero, todėl koncentracija kraujo plazmoje išlieka didesnė [4].

Taigi, vartojant tą pačią dozę ezomeprazolo, palyginti su omeprazolu, yra pasiekiama kokybiškesnė skrandžio rūgšties kontrolė, nes daugiau veikliosios medžiagos pasiekia savo tikslą – inaktyvuoti protonų siurblį.

Dar vienas teigiamas aspektas vartojant ezomeprazolą vietoje omeprazolo yra tas, jog S-izomeras gali efektyviau palaikyti skrandžio turinio pH daugiau kaip 4. Nustatyta, kad pentagastrino stimuliuojamos rūgšties sekrecijos slopinimas vartojant 20 mg ezomeprazolo vieną kartą per parą jau pirmąją gydymo dieną buvo 31 proc. didesnis nei vartojant omeprazolą (po 20 mg vieną kartą per parą) ir išliko 13 proc. didesnis po 5 gydymo dienų [4]. Jei skrandžio turinio pH bus efektyviai palaikoma daugiau kaip 4, vykstant refliukso epizodams bus išvengiama audinių pažeidimo ir sunkių simptomų pasireiškimo. Dvi metaanalizės parodė, kad ezomeprazolas pasiekia didžiausią refliukso sukelto ezofagito išgydymo greitį per trumpą laiką. Be to, 20 mg ezomeprazolas yra vienintelis sumažintos dozės PSI, galintis padėti daug daugiau pacientų pasiekti refliukso remisiją [3].

Apžvelgus ezomeprazolo privalumus ir palyginus jį su pirmtaku omeprazolu, dėl geresnio biologinio prieinamumo ir ilgesnio skrandžio pH palaikymo > 4 ezomeprazolas yra efektyvi rekomendacija vietoje omeprazolo jau nuo pat gydymo pradžios, nelaikant jo rezerviniu vaistu (3 pav.). Ezomeprazolas gali būti vartojamas tiek lengvoms GERL išraiškoms gydyti, tiek retiems refliukso epizodams malšinti. Būtent dėl to, kai reikia greitai ir veiksmingai suvaldyti varginančius simptomus (rėmuo, rūgšties atpylimas), yra patogu, jog vaistinėse yra nereceptinis kapsulinės formos preparatas Escadra 20 mg, kurio veiklioji medžiaga yra ezomeprazolas. Jo indikacija – suaugusiųjų gastroezofaginio refliukso simptomų trumpalaikis gydymas. Rekomenduojama dozė – 20 mg ezomeprazolo (viena kapsulė) kartą per parą. Kad simptomai palengvėtų, kapsules gali prireikti vartoti 2–3 paras iš eilės. Gydymo trukmė yra ne ilgesnė kaip 2 savaitės. Simptomams visiškai išnykus, gydymą reikia nutraukti. Jeigu per dviejų savaičių nepertraukiamo gydymo laikotarpį simptomai neišnyksta, pacientas turi kreiptis į gydytoją [5]. Reikėtų paminėti ir kapsulinės formos privalumus, kadangi ezomeprazolas yra labai jautrus skrandžio sulčių poveikiui ir veiklioji medžiagą turi praeiti skrandį nepažeista, atsipalaiduoti plonajame žarnyne, labai svarbi tinkama kapsulės sandara. Apie tai pagalvojo ir KRKA mokslininkai kurdami Escadra 20 mg kapsulę. Kapsulinio ezomeprazolo granulėse yra 4 sluoksniai, kur 2 sluoksniai saugo veikliąją medžiagą ezomeprazolą nuo skrandžio sulčių. Taigi, kapsulinis ezomeprazolas patekęs į skrandį nesuyra, saugiai pasiekia plonąjį žarnyną ir efektyviai blokuoja protonų siurblius.