Dviejų vaistų derinys – nauja alternatyva skausmui malšinti

Skausmas – vienas dažniausių sveikatos sutrikimų, dėl kurio pacientas kreipiasi į gydymo įstaigą. Ūminis skausmas yra trumpalaikis. Lėtiniu skausmas laikomas, kai trunka ne mažiau nei tris mėnesius. Medikų teigimu, skausmas šiandien jau nebevertinamas vien tik kaip fiziologinė reakcija, tai – sudėtingas žmogaus nervų sistemoje vykstantis reiškinys, kuris ilgainiui gali išsivystyti į savarankišką patofiziologinį reiškinį – skausmo ligą. Todėl kiekvienu atveju labai svarbu skausmą kenčiantiems pacientams pritaikyti optimalų gydymą, kad tinkamai parinkti vaistai ne tik sėkmingai malšintų skausmą, būtų patogūs vartoti, bet ir sukeltų kuo mažiau šalutinių poveikių.

Į ką reikėtų atkreipti dėmesį gydant skausmą ir kokia galima naujų skausmą malšinančių vaistų derinių vieta gydymo grandinėje? Apie tai diskutuoja patyrę medikai: šeimos gydytojas doc. dr. Gediminas Urbonas (LSMU MA Šeimos medicinos klinika), gyd. anesteziologėreanimatologė, skausmo specialistė dr. Aida Kinderytė (LSMUL KK Anesteziologijos klinika), gyd. anesteziologas-reanimatologas, Ortopedijos ir traumatologijos sektoriaus vadovas doc. dr. Arūnas Gelmanas (LSMUL KK Anesteziologijos klinika) ir gyd. neurologas Saulius Andruškevičius (VUL SK Neurologijos centras).

Pradedant skausmo gydymą pirmiausia būtina įvertinti jo stiprumą. Doc. dr. G. Urbonas sako, jog yra įvairių skausmo skalių, bet praktikoje šeimos gydytojai dažniausiai naudoja žodinę skalę, t. y. bando išsiaiškinti, kaip patiriamą skausmą vertina pats pacientas. Vis dėlto, kad ir kokia metodika būtų taikoma, skausmas yra sudėtingesnis dalykas nei, pavyzdžiui, cukrinis diabetas, kai, pamatavus glikemiją, glikozilintą hemoglobiną, tampa aišku, ar liga kontroliuojama gerai, ar nelabai. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas lėtiniam skausmui, kuris šeimos gydytojo kasdienėje klinikinėje praktikoje yra labai dažnas reiškinys, nes lėtinis skausmas tampa jau psichosocialine problema, kai keičiasi žmogaus elgesys ir gyvenimo kokybė. Pooperacinis, potrauminis skausmas yra laikinas, momentinis ir slopinamas greitai bei sėkmingai, bet lėtinis skausmas, ypač lėtinis neonkologinis skausmas, yra didelė problema. Pacientus dažniausiai kamuoja kaulų ir raumenų skausmas. Dažniausiai skausmą lemia amžiniai degeneraciniai pakitimai, sukeliantys didžiąją dalį lėtinio neonkologinio skausmo atvejų.

Doc. dr. G. Urbono teigimu, pasaulyje išleista nemažai skausmo gydymo rekomendacijų. Jos vis atnaujinamos, be to, skiriasi ir požiūriai į šią daugialypę problemą. 2018 m. LSMU MA neurologų ir klinikinės farmakologijos specialistų parengtos skausmo gydymo gairės atitinka tarptautinius sutarimus. Rekomendacijose siūloma skausmo gydymą pradėti nuo paracetamolio, kitas žingsnis – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir jeigu pastarieji nepadeda, skiriami opioidiniai analgetikai. Neuropatinį skausmą rekomenduojama pradėti gydyti antiepilepsiniais vaistais. Šioje gydymo grandinėje kaip ir nebelieka vietos NVNU. Tiesa, galima šiuo klausimu diskutuoti, nes tiksliai įvertinti skausmo priežastis yra labai sudėtinga. Vis dėlto svarbu pripažinti, jog skausmo problemas reikia spręsti kompleksiškai.

NVNU yra puiki, pakankamai veiksmingai skausmą malšinančių vaistų klasė. Tačiau reikėtų atsižvelgti ir į tikėtinus jų sukeliamus nepageidaujamus poveikius. Ilgalaikiams vartotojams gresia virškinimo trakto pažeidimas ir inkstų funkcijos sutrikimas. Senstančiai visuomenei ilgalaikis NVNU vartojimas taip pat lemia širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos padidėjimą.

Doc. dr. G. Urbonas primena, jog paracetamolis yra visiems labai gerai žinomas preparatas. Atliekant tyrimus atrandama vis naujų šio vaisto poveikio mechanizmų. Aišku, jis neslopina uždegimo, bet ir nekenkia inkstams bei virškinimo traktui. Tai pagrindinė priežastis, dėl kurios LSMU mokslininkai šį vaistą vertina kaip pirmo pasirinkimo preparatą skausmui malšinti beveik visiems pacientams.

Tramadolis – silpnas opioidinis analgetikas. Jis didina opioidinių receptorių jautrumą ir slopina skausmo impulsą. Vaisto indikacija – vidutinis ir stiprus skausmas, nesvarbu, kokios priežasties. Tramadolis teigiamai vertinamas taip pat dėl to, kad nesukelia neigiamo šalutinio poveikio inkstams ir virškinimo traktui. Todėl jis ypač rekomenduojamas taikant nuskausminimą vyresniems pacientams. Tai patvirtina tiek naujausios nacionalinės, tiek ir tarptautinės (pvz. Amerikos reumatologų asociacijos) skausmo gydymo gairės, kuriose tramadolis įsitvirtina šalia paracetamolio ir NVNU.

Tramadolio ir paracetamolio derinys vienoje tabletėje – naujas produktas. Paracetamolis pasižymi greitu poveikiu, o nedidelė tabletėje esančio tramadolio dozė garantuoja ilgalaikį nuskausminimą. Iš tiesų labai svarbu, kad tabletė skausmą malšintų skubiai ir kuo ilgiau. Šių dvejų vaistų derinys nepažeidžia inkstų bei virškinimo sistemos (skrandžio), yra saugus ir didelės ŠKL rizikos pacientams. Naujasis vaistų derinys ypač naudingas vyresniems lėtinį neonkologinį skausmą kenčiantiems pacientams.

Anot doc. dr. G. Urbono, iki šiol atlikta nemažai klinikinių tyrimų, kuriais įrodyta, jog tramadolio / paracetamolio derinys tinka ne tik vidutinio stiprumo ir stipriam skausmui gydyti, bet ir trumpalaikiam, pavyzdžiui, pooperaciniam, vyresnių žmonių apatinės nugaros dalies skausmui slopinti. Beje, ši tabletė pagal poreikį galėtų būti rekomenduojama ir onkologiniam skausmui papildomai malšinti net ir tais atvejais, kai skiriami narkotiniai analgetikai.

Šeimos gydytojai tramadolio / paracetamolio derinio pritaikymą klinikinėje praktikoje vertina kaip labai naudingą galimybę.

Gyd. anesteziologė-reanimatologė dr. A. Kinderytė pripažįsta, kad ilgalaikis vaistų nuo skausmo vartojimas labai dažnai yra komplikuotas. Į Skausmo kliniką atvykstantys pacientai dažniausiai jau būna išbandę įvairius medikamentus, vartoję juos ne savaitę ir ne dvi, neretai – metų metus. Ir ne vienam iš jų jau būna išsivystęs pradinės stadijos inkstų nepakankamumas ar vargina kraujuojančios opos. Tai labai riboja NVNU vartojimą. Skausmui malšinti monoterapija netaikoma, todėl dažniausiai skiriamas kombinuotasis gydymas. Efektyvi gali būti tiktai multianalgezinė schema, kai reikia skirti įvairių grupių vaistus, kurie paveiktų daugelį receptorių. Tokiu būdu sumažinamos visų skiriamų vaistų dozės ir atsiranda galimybė išvengti šalutinių reiškinių. Štai todėl vaistų deriniai skausmo gydymo grandinėje tampa labai reikšmingi.

Skausmo gydymo specialistės nuomone, išskirtinis tramadolio / paracetamolio derinio privalumas – kad jis yra saugus ilgalaikiam vartojimui. Ir nereikėtų baimintis, jog prie šio vaisto galima priprasti. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad vartojant sudėtinius vaistus priklausomybė išsivysto vėliau.

Gyd. anesteziologas-reanimatologas doc. dr. A. Gelmanas patvirtina, jog po operacijų visi pacientai jaučia skausmą. Paprastai skausmas slopinamas paracetamoliu, NVNU, tramadoliu… Atliekant didžiąsias ortopedines operacijas, kurios sukelia itin stiprų skausmą, skiriamos didelės minėtų preparatų dozės. Bet guodžia vienintelė mintis, kad toks gydymas trunka 3–4 paras.

Tačiau didelis tablečių kiekis ligoniams nepatinka, jie norėtų vartoti kuo mažiau ir kuo saugesnių preparatų. Ar šiuo atveju labiausiai tiktų tramadolio / paracetamolio derinys? Ar ne per mažos sudėtinėje tabletėje esančio paracetamolio ir ne per didelės tramadolio dozės? Specialistų teigimu, šiame derinyje dviejų vaistų dozės yra optimalios. Be to, tikėtina, kad šį vaistą paskyrus prieš keletą valandų iki operacijos, pooperacinis skausmas būtų silpnesnis. Taigi, derinys veiksmingas skiriamas prieš operaciją, pirmą parą po jos ir išrašant pacientą namo.

Svarstant skausmo gydymo metodikas, natūraliai kyla ir daugiau klausimų: kokia vaistų forma yra naudingesnė pacientui, kuo skiriasi geriamieji preparatai nuo injekcijų, kaip naudingiau skirti vaistus – pagal poreikį, ar pagal nustatytus laiko intervalus? Doc. dr. A. Gelmano įsitikinimu, gydant stiprų ūminį skausmą vaistas turi būti skiriamas nustatytais laiko intervalais, o ne pagal poreikį, visada pirmenybė (kai tiktai įmanoma) turi būti teikiama geriamiesiems vaistams. Intraveninės injekcijos galėtų būti skiriamos tik tada, jei pacientas negali pats išgerti vaisto (dėl įvairių priežasčių, pvz., pykinimo, sunkiai nuryjamos tabletės ir pan.).

Injekcinės formos preparatų poveikis yra gerokai trumpesnis nei geriamųjų vaistų. Be to, skiriant injekcinius vaistus namuose besigydančiam pacientui dėl nesaugiai atliktos injekcijos padidėja raumenų susižalojimo rizika, galimi sukietėjimai dūrio vietoje, netgi vadinamieji abscesai. Todėl, siekiant išvengti papildomų problemų, ilgalaikiam skausmo malšinimui reikėtų vengti injekcinių vaistų formų, rinktis tiktai geriamuosius preparatus. Tramadolio / paracetamolio derinys šiuo atveju taptų privalumu.

Gyd. neurologas S. Andruškevičius pripažįsta, kad ne visuomet paprasta atskirti skausminius sindromus, nes, priklausomai nuo pažeidimų, jie būna persipynę, mišrūs. Muskuloskeletinį skausmą dar galima nustatyti remiantis degeneracinių ligų ar stuburo patologijų diagnostika, o štai neuropatinis ar visceralinis skausmas ne visada yra toks aiškus, apčiuopiamas. Muskoloskeletinis skausmas aiškiau lokalizuotas, maudžiančio, aštraus pobūdžio, stebima judėjimo ar kitų mechaninių veiksnių įtaka jo intensyvumui. Neuropatiniam skausmui labiau būdingas išplitimas pagal inervacijos zonas, jutimo sutrikimas skausmo vietose, jo pobūdis gali būti deginantis, erzinantis, primenantis elektros iškrovas, pasireiškiantis po ligų, pažeidžiančių periferinę nervų sistemą.

Kokia šio skausmo gydymo metodika? Neurologo požiūris į opioidus šiek tiek konservatyvesnis – gydant neuropatinį skausmą, pirmiausia renkamasi NVNU kartu su adjuvantais – antidepresantais arba vaistais nuo epilepsijos. Tokį skausmą NVNU ar paprastieji analgetikai malšina ne visada efektyviai, reikalingos didelės jų dozės, ilgi vartojimo intervalai, todėl dažniau pasirenkamos nemedikamentinės priemonės ir skirtingų medikamentų deriniai. Aišku, ir tokia gydymo taktika ne visada būna sėkminga – skausmo kontrolė netenkina paciento, pasireiškia šalutinės vaistų reakcijos, sutrikdoma kasdienė veikla bei gyvenimo kokybė. Tokiu atveju silpno opioido ir paracetamolio derinys galėtų būti tinkama alternatyva siekiant pagerinti skausmo kontrolę ir pacientų funkcinę būklę.